QUESTIONNAIRE DE SANTÉ QUESTIONNAIRE SANTÉΔ IDENTITÉPrénomNomAdresseVilleCode postalPaysSélectionner le paysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAmerican SamoaAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadesBelauBelgiqueBelizeBeninBermudesBhutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap VertChiliChineChristmas IslandChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte-d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueErythréeEspagneEstonieEtats-Unis (USA)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyane FrançaiseGéorgieGéorgie du Sud / îles SandwichHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKoweïtKyrgyzstanLa RéunionLaosLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacao S.A.R., ChineMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorthern Mariana IslandsNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanPakistanPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPitcairnPolognePolynésie FrançaisePortugalPuerto RicoPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni (UK)RussieRwandaRépublique CentrafricaineRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique du Congo (Brazzaville)République démocratique du Congo (Kinshasa)Saba, Saint-Eustache et BonaireSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Kitts-et-NevisSaint-Martin (partie française)Saint-Martin (partie néerlandaise)Saint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSan MarinoSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Jan MayenSwazilandSyrieSénégalTaiwanTajikistanTanzanieTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire PalestinienTerritoire britannique de l’océan IndienThailandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUgandaUkraineUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis et FutunaYemenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉthiopieÎle BouvetÎle NorfolkÎle de ManÎles AlandÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard-et-MacDonaldÎles MarshallÎles Mineures éloignées des États-UnisÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américaines (US)Îles Vierges britanniquesMobileTéléphone PrivéCourriel privéCode postal bureauProfessionSOINSDans quel Atelier du Regard allez-vous effectuer votre traitement ? Genève Rhône Genève Cornavin Lausanne Sion FribourgPour quel traitement venez-vous ? Microblading Browshading Mix Technique Hyperréalisme Eyeliner ou Entre-cilsPrécédentSuivantQUESTIONNAIRELes informations figurant sur ce questionnaire sont réservées exclusivement à l’usage du maquillage semi-permanent et permanent afin d’évaluer vos besoins corporels et d’adapter les soins. Elles ne font l’objet d’aucun traitement informatique ou commercial. Vous disposez d’un droit d’accès permanent à ces informations avec la possibilité de les mettre à jour. Pour ce faire, demandez à votre technicienne ou adressez un courriel à contact@atelierduregard.ch Avis médical nécessaire :Avez-vous des antécédents de Mélanome, Convulsion, Chéloïde, infection déclarée ? Oui NonSouffrez-vous d’une maladie dermatologique active (vitiligo, psoriasis, eczéma,...) ? Oui NonSouffrez-vous d’une maladie auto-immune (sclérose en plaques, etc...) ? Oui NonSouffrez-vous d’une maladie immunodéprimée (VIH, cancer, etc...) ? Oui NonPrenez-vous des anticoagulants ou avez-vous des problèmes cardiologiques ? Oui NonAvez-vous un pace maker ? Oui NonSouffrez-vous d’épilepsie ? Oui NonSouffrez-vous de diabète ? Oui NonSouffrez-vous d’herpès ? Oui NonSouffrez-vous d’asthme ? Oui NonÊtes-vous en traitement à l’accutane ? Oui NonAvez-vous des problèmes de cicatrisation ? Oui Non J’atteste sur l’honneur que j’ai consulté un médecin et obtenu un avis écrit positif de sa part pour réaliser le traitement pour lequel je suis venu(e). Je décharge Atelier du Regard SARL ou ADR Development SA de toutes responsabilités si mon état de santé devait être affecté par ce traitement. Momentanément déconseillé :Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ? Oui NonSuivez-vous actuellement un traitement lourd (anticoagulant, chimiothérapie) ? Oui NonÊtes-vous sous traitement à la vitamine A acide, aux acides de fruits AHA,... ? Oui NonAvez-vous récemment pris de l’aspirine, des anti-inflammatoires ? Oui NonSouffrez-vous de conjonctivite ? Oui Non Je comprends qu’il n’est pour l’instant pas possible de réaliser le traitement et j’accepte de manière irrévocable les conditions d’annulation d’un rendez-vous moins de 24h00 à l’avance, définies dans les conditions générales de vente Touche d'essai conseillé :Avez-vous des allergies ? Oui NonÊtes-vous allergique aux métaux (nickel, chrome, cuivre, etc...) ? Oui NonÊtes-vous allergique à l’iode ? Oui Non Je comprends qu’il soit nécessaire de faire un test avant le traitement et j’accepte de manière irrévocable les conditions d’annulation d’un rendez-vous moins de 24h00 à l’avance, définies dans les conditions générales de ventePrécédentSuivantCONSENTEMENTConditions de réalisation oui J'ai lu, j'ai compris et j'accepte les conditions de réalisation du traitement contenu dans le questionnaire et dans la fiche Consentement et Décharge - Consentement éclairé maquillage semi-permanent et permanent..Date :Protection des données Les informations recueillies lors de ce questionnaire sont strictement confidentielles et destinées uniquement à notre personnel afin de vous assurer un traitement en toute sécurité. Pour en savoir plus sur notre politique de protection des données, rendez-vous ici : Politique de confidentialité Précédent FINALISER
